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ANEXO XI

EDITAL DE SELEÇÃO Nº 03/2022/SECEL/MT - VIVER CULTURA

FORMULÁRIO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS

IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE

Nome do Produtor Cultural ou Entidade (Proponente)

CPF ou CNPJ

Endereço

E-mail

Telefones

IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO

Nº do Termo

Vigência do Termo

Nº do Processo

Objeto (Título)

Valor

R$

Edital de Seleção

03/2022/SECEL/MT - VIVER CULTURA

RESUMO DA EXECUÇÃO

Ações Executadas

Principais Obstáculos

Benefícios Alcançados

Público Previsto

Público Alcançado

CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

ETAPA 1

Descrição da Atividade

Data início

Data fim

1.1

1.2

ETAPA 2

Descrição da Atividade

Data início

Data fim

2.1

2.2

ETAPA 3

Descrição da Atividade

Data início

Data fim

3.1

3.2

ETAPA 4

Descrição da atividade

Data início

Data fim

4.1

4.2

EXECUÇÃO FINANCEIRA

Valor do Termo

R$

Rendimento da aplicação financeira

R$

Saldo

R$

Descrição da despesa

Valor previsto

Valor gasto

Quem recebeu

Forma de Pagamento

Data de Pagamento

TOTAL

R$

R$

Cidade/MT, _____ de _____________ de 20_____.

________________________________________________________

NOME COMPLETO E ASSINATURA