Legislação

D.O. nº28496 de 10/05/2023
citação por edital Sd PM José Cleidinaldo dos Santos

D.O. nº28505 de 23/05/2023

EDITAL DE CONVOCAÇÃO - ORDEM JUDICIAL - REFERENTE AO EDITAL DE 2013

D.O. nº28506 de 24/05/2023
Edital de ciencia de eliminação PMMMT - N 001 - 2023

EDITAL DE CONVOCAÇÃO DOS APROVADOS NO CONCURSO PÚBLICO PARA PROVIMENTO DO CARGO DE SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR, REFERENTE AO EDITAL DE ABERTURA DO CONCURSO PÚBLICO N.° 002/2013 - SAD/SESP/MT, DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013, PUBLICADO NO DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO DE MATO GROSSO N. 26174 DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013, EM RAZÃO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL.

O SECRETÁRIO DE ESTADO DE SEGURANÇA PÚBLICA e o COMANDANTE GERAL DA POLÍCIA MILITAR DO ESTADO DE MATO GROSSO, no uso de suas atribuições legais e em cumprimento ao prescrito no art. 37, incisos I e II e no artigo 42 da Constituição Federal, de 05 de outubro de 1988; no Decreto Estadual n. 5.356, de 25 de outubro de 2002 e alterações dadas pelo Decreto nº 2.030, de 06 de julho de 2009; na Lei Complementar n° 408, de 01 de Julho de 2010; na Lei Complementar n. 239, de 28 de dezembro de 2005; bem como ao estabelecido no edital de Abertura n. 002/2013 - SAD/SESP/MT, de 18 de novembro de 2013, publicado no Diário Oficial do Estado (D.O.E) n. 26174, de 18 de novembro de 2013 e editais complementares, além do Edital do Resultado Final, publicado no D.O.E n. 26358, de 22/08/2014, e retificações em razão de decisões judiciais: 1. retificação publicada no D.O.E n. 27507, de 21 de maio de 2019, e Portaria n. 195/QCG/DGP, de 22 de julho de 2019, publicada no D.O.E n. 27551, de 23 de julho de 2019 - referente ao candidato Adriano Dutra; 2. retificação publicada no D.O.E n° 27574, de 23 de agosto de 2019, e Portaria n° 221/QCG/DGP, de 30 de setembro de 2019, publicada no DOE n. 27604, de 04 de outubro de 2019 - referente ao candidato George Alfredo Nunes da Silva; 3. retificação publicada no D.O.E n° 28.217, de 01 de abril de 2022 - referente ao candidato Ademir Rômulo Rosa Reis; 4. retificação publicada no D.O.E n. 28.217, de 01 de abril de 2022 - referente ao candidato Augusto Pedroso da Silva; 5. retificação publicada no DOE n. 28.217, de 01 de abril de 2022 - referente ao candidato Junio da Silva Andrade; 6. retificação publicada no DOE n. 28.217, de 01 de abril de 2022 - referente ao candidato Adriano Schnorrenberger; 7. retificação publicada no D.O.E n. 28.217, de 01 de abril de 2022 - referente ao candidato Diego Leonardo dos Santos Lima; 8. retificação publicada no D.O.E n. 28.254, de 30 de maio de 2022 - referente ao candidato André Cavalcante Guimarães, tornam pública:

01. Das convocações:

1.1 A Convocação do candidato ADRIANO DUTRA, processo n° 8432-35.2015.811.0055 - código: 192033 - Tribunal de Justiça de Mato Grosso - Comarca de Tangará da Serra - Quarta Vara Cível;

1.2 A Convocação do candidato GEORGE ALFREDO NUNES DA SILVA, processo nº 8018070-44.2017.811.0003, do 1º Juizado Especial de Rondonópolis;

1.3 A Convocação do candidato ADEMIR RÔMULO ROSA REIS, processo da Ação nº 0043297-63.2014.8.11.0041, da Primeira Vara Especializada da Fazenda Pública da Comarca de Cuiabá;

1.4 A Convocação do candidato AUGUSTO PEDROSO DA SILVA, processo n° 0506145-44.2014.8.11.0001, da Turma Recursal Única - Juizado Especial da Fazenda Pública de Cuiabá;

1.5 A Convocação do candidato JUNIO DA SILVA ANDRADE, processo n° 1004077-73.2019.8.11.0006 - Turma Recursal Única - Juizado Especial Cível e Criminal de Cáceres;

1.6 A Convocação do candidato ADRIANO SCHNORRENBERGER, processo n° 0055956-07.2014.8.11.0041 da Apelação Cível constante da Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo - Tribunal de Justiça de Mato Grosso;

1.7 A Convocação do candidato DIEGO LEONARDO DOS SANTOS LIMA, processo n° 0015948-05.2014.8.11.0003, da 1ª Vara Especializada da Fazenda - Comarca de Rondonópolis-MT;

1.8 A Convocação do candidato ANDRÉ CAVALCANTE GUIMARÃES, processo n° 1000616-03.2018.8.11.0015, pelo Juizado Especial Cível e Criminal de Sinop/MT;

2. Os candidatos, inicialmente, foram aprovados e classificados por polo de inscrição, para provimento do cargo de Soldado da Polícia Militar para preenchimento das vagas distribuídas conforme subitem 2.1.6 e, em cumprimento ao subitem 16.3 do Edital nº 002/2013 - SAD/SESP/MT de 18 de novembro de 2013, por conseguinte, esta convocação segue a posição classificatória transcrita no Anexo I deste Edital de Convocação;

3. Os candidatos convocados por este edital de convocação deverão observar as normas e orientações constantes nos anexos;

4. O ingresso do candidato na PMMT será materializado precariamente por ato de inclusão na condição de Aluno-a-Soldado da Polícia Militar, após matrícula no Curso de Formação de Soldados da PMMT, e somente será aperfeiçoado com a declaração de Soldado da PMMT, conforme art. 10, § 2º da Lei Complementar n° 408, de 01 de julho de 2010 c/c art. 10, §1º da Lei Complementar n. 555, de 29 de dezembro de 2014, bem como nos termos do item 3.3 do Edital de Abertura n. 002/2013 - SAD/SESP/MT, de 18/11/2013, e art. 22 da Lei Complementar Estadual n. 408, de 01 de Julho de 2010;

5. Os candidatos convocados deverão comparecer, para a realização da entrega dos documentos relacionados no Anexo II e inspeção de saúde, no dia 31 de maio de 2023, na Escola Superior de Formação e Aperfeiçoamento de Praças - ESFAP, sito na Rodovia Helder Cândia Km 2, bairro Lírio do vale, Cuiabá-MT, a fim de análise de deferimento ou indeferimento da matrícula no Curso de Formação de Soldado e inclusão precária na PMMT na condição de Aluno Soldado PM;

06. O candidato convocado deverá observar as normas e orientações constantes dos anexos deste Edital de Convocação;

07. O Comandante da ESFAP/PMMT deverá encaminhar a cópia da ata de matrícula para a Diretoria de Gestão de Pessoas da PMMT, informando se o candidato preenche ou não os requisitos para deferimento da matrícula, nos termos da Lei Complementar n° 408, de 01 de julho de 2010 e Lei Complementar n. 555, de 29 de dezembro de 2014, juntamente com o respectivo comprovante de publicação da ata de matrícula, para subsidiar a portaria de inclusão na PMMT;

8. O candidato que não se apresentar no prazo estipulado no item anterior, não entregar os documentos exigidos ou não preencher os requisitos de lei e do edital de abertura (item 3.3) terá sua matrícula no Curso de Formação de Soldados indeferida e, consequentemente, será excluído do concurso público;

9. Os candidatos deverão apresentar os documentos exigidos no edital dentro da validade, mediante apresentação de originais e cópias legíveis.

Cuiabá/MT, 22 de maio de 2023

(Assinado digitalmente)

CESAR AUGUSTO DE CAMARGO ROVERI - CEL PM

SECRETÁRIO DE ESTADO DE SEGURANÇA PÚBLICA

(Assinado digitalmente)

ALEXANDRE CORRÊA MENDES - CEL PM

COMANDANTE-GERAL DA PMMT

ANEXO I - DO EDITAL DE CONVOCAÇÃO DOS APROVADOS E CLASSIFICADOS NO CONCURSO PÚBLICO PARA PROVIMENTO DO CARGO DE SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR, REFERENTE AO EDITAL DE ABERTURA DO CONCURSO PÚBLICO N.° 002/2013 - SAD/SESP/MT, DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013, PUBLICADO NO DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO DE MATO GROSSO N.º 26174 DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013.

CARGO: SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR - TANGARÁ DA SERRA
VAGA: MASCULINO
Cl.	Nome	Inscrição	RG	Nascimento	SIT
52	ADRIANO DUTRA (ORDEM JUDICIAL)	2346370	23XXXX99 SSP/MT	XX/XX/1990	CL

CARGO: SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR - BARRA DO GARÇAS
VAGA: MASCULINO
Cl.	Nome	Inscrição	RG	Nascimento	SIT
77	GEORGE ALFREDO NUNES DA SILVA (ORDEM JUDICIAL)	2373424	12XXXX22 SJ/MT	XX/XX/1981	CL

CARGO: SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR - CÁCERES
VAGA: MASCULINO
Cl.	Nome	Inscrição	RG	Nascimento	SIT
19	ADEMIR RÔMULO ROSA REIS (ORDEM JUDICIAL)	2355809	25XXXX91 SEJUSP/MT	XX/XX/1993	AP

CARGO: SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR - CUIABÁ
VAGA: MASCULINO
Cl.	Nome	Inscrição	RG	Nascimento	SIT
87	AUGUSTO PEDROSO DA SILVA (ORDEM JUDICIAL)	202.557-4	21XXXX70 SSP/MT	XX/XX/1991	AP

CARGO: SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR - JUÍNA
VAGA: MASCULINO
Cl.	Nome	Inscrição	RG	Nascimento	SIT
79	JUNIO DA SILVA ANDRADE (ORDEM JUDICIAL)	2502615	19XXXX30 SSP/MT	XX/XX/1988	AP

CARGO: SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR - PRIMAVERA DO LESTE
VAGA: MASCULINO
Cl.	Nome	Inscrição	RG	Nascimento	SIT
56	ADRIANO SCHNORRENBERGER (ORDEM JUDICIAL)	2355795	20XXXX64 SSP/MT	XX/XX/1990	AP

CARGO: SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR - RONDONÓPOLIS
VAGA: MASCULINO
Cl.	Nome	Inscrição	RG	Nascimento	SIT
135	DIEGO LEONARDO DOS SANTOS LIMA (ORDEM JUDICIAL)	2457318	15XXXX70 SEJSP MT	XX/XX/1988	CL

CARGO: SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR - SINOP
VAGA: MASCULINO
Cl.	Nome	Inscrição	RG	Nascimento	SIT
48	ANDRÉ CAVALCANTE GUIMARÃES (ORDEM JUDICIAL)	2285975	49XXX34 PC/PA	XX/XX/1986	AP

ANEXO II - DO EDITAL DE CONVOCAÇÃO DOS APROVADOS E CLASSIFICADOS NO CONCURSO PÚBLICO PARA PROVIMENTO DO CARGO DE SOLDADO DA POLÍCIA MILITAR, REFERENTE AO EDITAL DE ABERTURA DO CONCURSO PÚBLICO N.° 002/2013 - SAD/SESP/MT, DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013, PUBLICADO NO DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO DE MATO GROSSO N.º 26174 DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013 (ORDEM JUDICIAL).

RELAÇÃO DA DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA PARA DEFERIMENTO DE MATRÍCULA NO CURSO DE FORMAÇÃO DE SOLDADO E INCLUSÃO PRECÁRIA NA PMMT.

APRESENTAÇÃO DEVERÁ SER POR MEIO DE DOCUMENTO EM ORIGINAL E CÓPIA FÍSICA (A cópia deve ser legível e individualizada por documento)

1 - Registro Geral (RG) - Cópia legível: frente e verso na mesma face da folha (folha A4);

2 - Cadastro de Pessoas Físicas (CPF) - Cópia legível (folha A4);

3 - Dados pessoais completos, incluindo a posição classificatória do candidato na homologação do resultado final do concurso, assinada pelo candidato, conforme modelo no anexo III - Em face única (folha A4);

4 - Diploma/certificado e histórico escolar (original e cópia autenticada em cartório);

5 - Declaração de não-acumulção ilegal de cargo e emprego público, assinada pelo candidato, conforme modelo no anexo IV - Em face única (folha A4);

6 - Declaração de bens e valores mediante formulário preenchido e assinado pelo candidato, conforme modelo no anexo V, sendo facultado a entrega de cópia assinada da última declaração anual de bens e valores apresentada à Receita Federal do Brasil para fins de Imposto de Renda da Pessoa Física, nos termos da Instrução Normativa n° 01 do Decreto n° 4.487, de 18 de junho de 2002. (D.O.E n. 4.487 de 15/08/2002) - Em face única (folha A4);

7 - Certidão de quitação eleitoral expedida pela Justiça Eleitoral - Atualizada - Em face única (folha A4);

8 - Certificado de Dispensa de Incorporação ou Certificado de Reservista das Forças Armadas, ou outro documento oficial que comprove a quitação com o serviço militar obrigatório, para os candidatos do sexo masculino - Cópia individual legível com frente e verso em face única (folha A4);

9 - Atestado médico: físico e mental (atestado médico mental deverá ser expedido por médico psiquiatra), ambos específico para ingresso, indicando se o candidato está apto ou não para o desempenho das atribuições no cargo de Aluno-a-Soldado da PMMT;

Observação: Além dos exames médicos apresentados na fase do certame e exigidos por este edital, caso os médicos solicitem, o candidato deverá, em conjunto ou isoladamente: I - Repetir os exames médicos já apresentados; II - Submeter-se a outros exames ainda que não expressamente especificados no certame; III - Apresentar laudo avaliativo de médico especialista. (Deverá constar o nome; RG ou o CPF do candidato). Entregar as originais, com cópias legíveis em folha A4;

10 - Exames médicos: 10.1.Teste Ergométrico; 10.2.Toxicológico; 10.3. Raio X do Tórax; 10.4. Hemograma Completo; 10.5. Glicemia em Jejum; 10.6. Sódio; 10.7.Potássio; 10.8.Creatinina; 10.9.Ureia; 10.10. Pesquisa de BK no escarro (Baciloscopia); 10.11 HIV. Resultado original, com cópia legível em folha A4;

11 - Formulários de Antecedentes Ocupacionais e de Saúde - Conforme modelo no anexo VI - Entregar original, com cópia legível;

Observação I: Os atestados, exames médicos e formulários relacionados nos itens 9, 10 e 11 deverão ser entregues em original para a equipe da Diretoria de Saúde da PMMT, na ocasião da inspeção de saúde de ingresso (matrícula/inclusão) na PMMT;

Observação II: Serão aceitos exames e laudos médicos emitidos no prazo de até 60 (sessenta) dias, contados a partir da data de emissão

dos documentos.

12 - Título de eleitor - Cópia legível: frente e verso na mesma face da folha (folha A4);

13 - Carteira Nacional de Habilitação - CNH válida. Cópia legível: frente e verso na mesma face da folha (folha A4);

14 - Comprovante de endereço atual no nome do candidato ou declaração de residência assinada, conforme modelo no anexo VII - Cópia legível: frente e verso na mesma face da folha (folha A4);

15 - Carteira de trabalho - Cópia legível: frente e verso na mesma face da folha (folha A4);

16 - Declaração referente a não haver sofrido ou estar cumprindo, no exercício profissional ou de qualquer função pública, penalidade disciplinar de suspensão ou demissão, aplicada por qualquer órgão público e/ou entidade da esfera federal, estadual e/ou municipal, conforme modelo no anexo VIII - Em face única (folha A4);

17 - Declaração de vacância do cargo/função/emprego público inacumulável anterior ocupado a contar da inclusão na PMMT, ou exoneração do cargo/função/emprego público inacumulável anterior ocupado, ou protocolo do pedido, em todos os casos quando couber;

18 - Certidão negativa criminal da Justiça Federal de 1º e 2º grau, dos lugares onde tenha residido nos últimos 05 (cinco) anos - Atualizada;

19 - Certidão negativa criminal da Justiça Estadual, de 1º e 2º grau, dos lugares onde tenha residido nos últimos 05 (cinco) anos - Atualizada;

20 - Comprovante de inscrição PIS/PASEP - Cópia legível: frente e verso na mesma face da folha (folha A4);

21 - Certidão de Casamento ou Sentença/Declaratória de União Estável - Atualizada - Cópia em face única e em folha A4;

22 - Certidão de Nascimento dos dependentes - Cópia em face única e em folha A4;

23 - Certidão Negativa de Sócio/Administrador de Empresa - Junta Comercial do Estado de Mato Grosso - JUCEMAT - Atualizada;

24 - Certidão de Vínculo Funcional Municipal do município de residência do candidato - Atualizada;

25 - 01 (uma) Foto recente 3x4. (Foto de frente, fundo branco, cabeça descoberta);

26 - Termo de anuência de conferência de documentos e exames laboratoriais entregues pelo candidato, conforme modelo no anexo IX. Em face única e em folha A4;

27 - Comprovante de Regularidade da Qualificação Cadastral, sem divergência, emitido no portal do eSocial - Atualizada;

28 - Eventuais documentações/declarações complementares poderão ser exigidas no momento da apresentação por ocasião desta convocação;

29 - O candidato que não se apresentar tempestivamente conforme regras informadas neste Edital de Convocação, será considerado como desistente.

ANEXO III - DADOS PESSOAIS PARA MATRÍCULA NO CURSO DE FORMAÇÃO DE SOLDADO E INCLUSÃO PRECÁRIA NA PMMT NA CONDIÇÃO DE ALUNO-A-SOLDADO. REFERENTE AO EDITAL DE ABERTURA DO CONCURSO PÚBLICO N.° 002/2013 - SAD/SESP/MT, DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013. (ORDEM JUDICIAL).

NOME:

INSCRIÇÃO NO CERTAME N°: POLO DA INSCRIÇÃO:

CLASSIFICAÇÃO, POR POLO, NO CERTAME:

CPF:

DATA DE NASCIMENTO:

ESTADO CIVIL:

SEXO: COR: ESTADO CIVIL:

GRUPO SANGUÍNEO:

NOME DO PAI:

NOME DA MÃE:

NATURALIDADE:

NACIONALIDADE:

ANO DO PRIMEIRO EMPREGO: UF DO EMPREGO ANTERIOR:

REGISTRO GERAL (RG) N° ÓRGÃO EXPED.: UF: DATA DA EXP.:

TITULO DE ELEITOR N°: ZONA: SESSÃO: UF:

CNH N°: CATEGORIA: VALIDADE: UF:

CARTEIRA DE TRABALHO N°: SÉRIE: UF:

DOC. MILITAR N°: SERIE: ÓRGÃO: UF:

CERTIDÃO DE CASAMENTO N° LIVRO: FOLHA:

CERTIDÃO DE NASCIMENTO (DEPENDENTES) N° LIVRO: FOLHAS:

ENDEREÇO (logradouro/rua/av./n°/complemento/bairro/cidade/UF):

Cep:

TELEFONE: CELULAR:

E-MAIL :

PIS/PASEP:

DADOS BANCÁRIOS(BANCO DO BRASIL S/A) AG.: C/C.:

Declaro ainda, estar ciente de que a não veracidade das informações prestadas poderá acarretar na em responsabilização civil, penal e administrativa.

Local e data, _______________, ______ de ___________________ de __________

___________________________________________________

Declarante

ANEXO IV - DECLARAÇÃO DE NÃO-ACUMULAÇÃO ILEGAL DE CARGO E EMPREGO PÚBLICO

Eu,__________________________________________________________________________, infra-assinado, portador(a) da cédula de identidade, RG. N°: ___________________, órgão expedidor/UF:__________________, inscrito (a) no CPF sob o N°:_____________________________, DECLARO para todos os efeitos legais, sobretudo, matrícula no Curso de Formação de Soldado e inclusão precária na Polícia Militar do Estado de Mato Grosso e sob pena de responsabilidade civil, penal e administrativa, nos termos da legislação vigente que NÃO OCUPO OU RECEBO proventos de aposentadoria; QUE NÃO EXERÇO atividades remuneradas em cargo, função ou emprego público na Administração Pública, bem como declaro que não me enquadro em nenhum caso de ACUMULAÇÃO ILEGAL DE CARGO E EMPREGO PÚBLICO, com fulcro no art. 37, inciso XVI e XVII c/c com o art. 42, § 3º ambos da Constituição Federal. Por ser a mais fiel expressão da verdade, firmo a presente DECLARAÇÃO.

Local e data: ____________________, ______ de ______________________ de ___________.

_____________________________________________________

Declarante

ANEXO V - DECLARAÇÃO DE BENS E VALORES

Eu,_________________________________________________________________________________, infra-assinado (a), brasileiro (a), estado civil:__________________ portador (a) do RG nº:_________________, inscrito (a) no CPF sob o nº:______________________, DECLARO para o fim específico de matrícula no Curso de Formação de Soldado e inclusão precária na Polícia Militar do Estado de Mato Grosso, NA CONDIÇÃO DE ALUNO-A-SOLDADO PM, que os bens patrimoniais gravados em meu nome, do meu cônjuge e de meus dependentes, sintetizam-se da seguinte forma:

1) Imóveis Urbanos (identificação/valor atual): _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2) Imóveis Rurais (identificação / valor atual): _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3) Veiculo e Maquinas (identificação/valor atual): _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4) Outros (identificação/valor atual): _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Declaro ainda ter ciência de que a não veracidade das informações prestadas poderá acarretar em responsabilização civil, penal e administrativa. Por ser a mais fiel expressão da verdade, firmo a presente DECLARAÇÃO.

Local e data: ____________________, ______ de ______________________ de ___________.

_____________________________________________________

Declarante

ANEXO VI - FORMULÁRIO DE ANTECENDENTES OCUPACIONAIS E DE SAÚDE

ANAMNESE - Marque SIM ou NÃO no quesito que você já vivenciou ou vivencia:

Situações	Sim	Não	Situações	Sim	Não	Situações	Sim	Não
Doença do Coração			Doença do fígado			Teve grande ganho de peso
Hipertensão Arterial (Pressão Alta)			Problemas de intestino			Dor de cabeça frequente (enxaqueca)
Palpitação e Pressão no Peito			Diarréia frequente			Pancada ou fratura cabeça
Falta de Ar (Dispneia)			Doença da vesícula			Reumatismo
Asma			Parasitose intestinal (vermes)			Fratura ou doença dos ossos
Tosse Crônica			Hemorróidas			Doença das articulações
Bronquite			Debilidade ou fadiga			Doença da coluna
Pneumonia			Doença dos rins			Dor lombar
Tuberculose			Cálculo renal			Dor nos pés ou nas pernas
Doença do ouvido			Hérnia			Dor nos braços ou ombros
Doença do nariz			Problema de visão			Dor nas mãos ou punhos
Rouquidão ou perda de voz			Catarata			Dor no quadril ou joelhos
Doença da garganta			Glaucoma			Pode executar tarefas pesadas
Sinusite			Doença de pele			Sarampo
Doença do esôfago			Abcesso ou tumores			Catapora
Refluxo gastroeso- fágico (doença do refluxo)			Doença da tireoide			Doença venérea
Gastrite			Diabetes			Doença dos nervos
Úlcera			Teve grande perda de peso			Tem varizes
Câncer			Tomou as três doses da vacina da hepatite?			Foi operado alguma vez ou recomendado operar?
Do quê?	Tomou as três doses da vacina antitetânica nos últimos 10 anos?			O quê?
Alergia			Tomou outras vacinas?			Esteve doente devido ao trabalho?
Do quê?	Qual?	Por quê?
Intoxicação			Ingressou no serviço público em vaga reservada para candidato portador de deficiência?			Fez ou faz uso de drogas?
Do quê?	Por quê?	Qual droga?
Ansiedade			Teve ou tem outras doenças que não estão indicadas acima?			Qual a quantidade?
Depressão			O quê?	Quantas vezes por semana?
Outro problema de Saúde Mental?			Esteve internado alguma vez em hospital ou sanatório?			Suas condições físicas atuais impedem algum trabalho específico?
O quê?	Por quê?	O quê?
Fumou ou fuma?			Você já tirou alguma licença médica?			Toca algum instrumento musical?
Quantas cigarros por dia?	Por quê?	O quê?
Durante quanto tempo?	Suas condições de saúde atuais promovem alguma limitação para o trabalho?			Quantas horas por dia?
Você bebe?			O quê?	Pratica alguma atividade física?
Alguma vez sentiu que devia diminuir a quantidade de bebida?			Desenvolve atividades manuais (tricô, pintura, artesanato)?			Qual modalidade?
As pessoas o aborrecem porque criticam seu modo de beber?			O quê?	Quantas vezes na semana?
Você se sente culpado pela maneira como bebe?			Quantas vezes por semana desempenha essas atividades?	Tem alguma atividade de lazer?
Você costuma beber de manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca?				O quê?

ANTECEDENTES FAMILIARES - Seus familiares diretos (pai, mãe, irmãos e avós), mesmo falecidos, têm ou tiveram alguma das doeças abaixo?

Doenças	Sim	Não	Grau de Parentesco	Doenças	Sim	Não	Grau de Parentesco
Você tem algum problema familiar?
Algum familiar com doença do coração?				Algum familiar com doença do sangue?
Algum familiar com distúrbios psíquicos?				Algum familiar com diabetes?
Algum familiar com epilepsia?				Algum familiar com asma?
Algum familiar com alergias?				Algum familiar com pressão alta?
Algum familiar com tuberculose?				Algum familiar com câncer?

ANTECEDENTES OCUPACIONAIS:

Marque Sim ou Não	Sim	Não
Executa ou executou tarefas perigosas ou insalubres?
O quê?
Você usa (ou) equipamento de proteção individual - EPI?
Quais?
Tem outra atividade de trabalho?
O quê?
Quantas horas gasta nesta atividade?
Já sofreu de doença do trabalho ou profissional?
Já sofreu algum acidente de?
Como, quando e o que aconteceu?
Afastou-se do trabalho por acidente ou doença profissional?
Quando e por quanto tempo ficou afastado (em dias)?
Teve alguma sequela ou complicação em sua recuperação? Explique.
Atualmente você tem algum desconforto por este problema? Explique

Declaro que as informações acima são verdadeiras.

Local e data: ____________________, ______ de ______________________ de ___________.

_____________________________________________________

Declarante

ANEXO VII - DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu,___________________________________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob número:__________________________, portador(a) da Cédula de Identidade número:______________________ UF:_______, DECLARO para os devidos fins de comprovação de residência, que resido no endereço: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Declaro ainda, estar ciente de que a não veracidade das informações prestadas poderá acarretar em responsabilização civil, penal e administrativa.

Local e data: ____________________, ______ de ______________________ de ___________.

_____________________________________________________

Declarante

ANEXO VIII - DECLARAÇÃO DE NÃO TER SOFRIDO OU ESTAR CUMPRINDO PENALIDADE DECORRENTE DE EXERCÍCIO PROFISSIONAL OU DE QUALQUER FUNÇÃO PÚBLICA.

Eu,___________________________________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob número: ________________________, portador(a) da Cédula de Identidade número:___________________ UF:______, DECLARO para os devidos fins não haver sofrido ou estar cumprindo, no exercício profissional ou de qualquer função pública, penalidade disciplinar de suspensão ou demissão, aplicada por qualquer órgão público e/ou entidade da esfera federal, estadual e/ou municipal.

Declaro ainda, estar ciente de que a não veracidade das informações prestadas poderá acarretar em responsabilização civil, penal e administrativa.

Local e data: ____________________, ______ de ______________________ de ___________.

_____________________________________________________

Declarante

ANEXO IX - ANUÊNCIA

Local e data: ____________________, ______ de ______________________ de ___________.

_____________________________________________________

Declarante

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